Tetralogia di Fallot (ToF)

La tetralogia di Fallot è la cardiopatia congenita cianogena più comune, con un’incidenza di circa 3-5 casi ogni 10.000 nati vivi, rappresentando circa il 5-10% delle cardiopatie congenite. È più frequente nei maschi rispetto alle femmine e può presentarsi in forma isolata o associata a sindromi genetiche, come la sindrome di DiGeorge (delezione 22q11), la trisomia 21 (sindrome di Down) e la sindrome di Alagille.

La tetralogia di Fallot si sviluppa a causa di un difetto nella divisione conotroncale del bulbo arterioso durante lo sviluppo cardiaco, tra 4ª-8ª settimana di gestazione.
Questo difetto provoca uno spostamento anteriore e superiore del setto infundibolare che determina le quattro (da cui tetra) anomalie caratteristiche:

• Difetto del setto interventricolare (DIV): comunicazione tra ventricolo destro e sinistro
• Aorta a cavaliere: l’aorta è parzialmente posizionata sopra il difetto interventricolare, ricevendo sangue da entrambi i ventricoli
• Stenosi del tratto di efflusso ventricolare destro: può coinvolgere
  • valvola polmonare (stenosi valvolare)
  • tratto infundibolare (stenosi infundibolare)
  • arteria polmonare (stenosi sopravalvolare)
• Ipertrofia ventricolare destra: si sviluppa in risposta all’aumento del postcarico causato dalla stenosi polmonare.

Questa combinazione di difetti altera il flusso sanguigno polmonare e sistemico, causando shunt destro-sinistro, che porta a cianosi e ipossiemia.

Fisiopatologia

L’elemento chiave della fisiopatologia della tetralogia di Fallot è la stenosi del tratto di efflusso ventricolare destro, che determina un aumento della pressione ventricolare destra. Di conseguenza, il sangue viene deviato attraverso il difetto interventricolare direttamente nell’aorta, bypassando i polmoni e riducendo l’ossigenazione del sangue.
La gravità della cianosi dipende dal grado di stenosi polmonare. Nei casi lievi, la resistenza polmonare è inferiore a quella sistemica e il sangue fluisce prevalentemente nei polmoni, con una scarsa cianosi. Questa condizione è nota anche come Fallot rosa.
Nei casi severi, la resistenza polmonare è molto elevata e la maggior parte del sangue passa nell’aorta, causando cianosi marcata.
Nei neonati con atresia polmonare associata, l’unico flusso sanguigno polmonare avviene attraverso il dotto arterioso di Botallo, rendendo la condizione dotto-dipendente.
L’ipossiemia cronica induce un’aumentata produzione di eritropoietina, con conseguente policitemia e aumento della viscosità del sangue, che può predisporre a complicanze trombotiche.

Manifestazioni Cliniche

La sintomatologia varia in base alla severità della stenosi polmonare. La cianosi è il segno clinico più caratteristico e può manifestarsi alla nascita o nei primi mesi di vita. Nei neonati con stenosi lieve, la cianosi può essere minima o assente e i sintomi possono comparire progressivamente.
Nei casi più gravi, si possono verificare episodi di crisi ipossiche, caratterizzati da cianosi intensa, tachipnea, irritabilità e possibile sincope, spesso scatenati da pianto o sforzo fisico. Questi episodi si verificano a causa di un improvviso aumento della stenosi polmonare con incremento dello shunt destro-sinistro. Altri sintomi includono affaticamento precoce, dispnea da sforzo, difficoltà nella crescita e clubbing delle dita. Nei bambini più grandi, la tipica posizione accovacciata ("squatting") aiuta ad aumentare il ritorno venoso e migliorare la perfusione polmonare.

Diagnosi

La diagnosi della tetralogia di Fallot può essere effettuata già in epoca prenatale.
L’ecocardiografia fetale, eseguita tra la 18ª e la 22ª settimana di gestazione, rappresenta lo strumento principale per la diagnosi prenatale.
L’identificazione precoce della patologia consente di pianificare il parto in un centro di riferimento, ottimizzando la gestione neonatale, soprattutto nei casi più critici.
I principali segni ecografici suggestivi includono un difetto del setto interventricolare ampio, un’aorta destroposta, una stenosi polmonare evidente e, nei casi avanzati, un’ipertrofia ventricolare destra.
Tuttavia, la diagnosi prenatale presenta alcune limitazioni, poiché la valutazione emodinamica completa è difficile a causa delle caratteristiche del circolo fetale.
Dopo la nascita, la diagnosi viene confermata attraverso ecocardiografia con Doppler, risonanza magnetica cardiaca (CMR) nei casi complessi e cateterismo cardiaco nei pazienti candidati alla chirurgia.

Trattamento

La terapia definitiva è chirurgica. Nei neonati dotto-dipendenti, può essere necessaria la somministrazione di prostaglandine E1 per mantenere pervio il dotto arterioso. L’intervento chirurgico prevede:

• Chiusura del difetto interventricolare con patch.
• Resezione dell’ostruzione del tratto di efflusso destro con o senza ampliamento dell’anello polmonare.
• Riallineamento dell’aorta con il ventricolo sinistro, evitando il sovraccarico ventricolare destro.

Nei neonati critici, si può eseguire un intervento palliativo, come lo shunt di Blalock-Taussig per aumentare la perfusione polmonare e rinviare la correzione completa.

Dopo la chirurgia correttiva, la sopravvivenza a lungo termine supera il 90%. Tuttavia, possono verificarsi insufficienza polmonare residua, aritmie e disfunzione ventricolare destra, che richiedono un follow-up regolare.

Conclusione

La tetralogia di Fallot è una cardiopatia congenita cianogena con importanti ripercussioni emodinamiche. La diagnosi prenatale è fondamentale per un intervento tempestivo. Il trattamento chirurgico garantisce una buona qualità di vita e una prognosi favorevole nella maggior parte dei pazienti.

BIbliografia
1. Apitz C, Webb GD, Redington AN. Tetralogy of Fallot. The Lancet. 2009; 374(9699):1462-1471.
2. Stout KK, Daniels CJ, Aboulhosn JA, et al. 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: Executive Summary. J Am Coll Cardiol. 2019; 73(12):1494-1563.
3. Bailliard F, Anderson RH. Tetralogy of Fallot: a morphological and anatomical review. Orphanet J Rare Dis. 2009; 4:2.
4. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. Tetralogy of Fallot. In: Cardiac Surgery. 3rd ed. Churchill Livingstone; 2003: 870-929.
5. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2008; 52(23):e143-e263.
6. Nollert G, Fischlein T, Bouterwek S, et al. Long-term survival in patients with repair of tetralogy of Fallot: 36-year follow-up of 490 survivors of the first year after surgical repair. J Am Coll Cardiol. 1997; 30(5):1374-1383.
7. Gatzoulis MA, Balaji S, Webber SA, et al. Risk factors for arrhythmia and sudden cardiac death late after repair of tetralogy of Fallot: a multicentre study. The Lancet. 2000; 356(9234):975-981.
8. Van Arsdell GS, Maharaj GS, Tom J, et al. What is the optimal age for repair of tetralogy of Fallot? Circulation. 2000; 102(19 Suppl 3):III123-9.
9. Oechslin E, Harrison DA, Harris L, et al. Reoperation in adults with repair of tetralogy of Fallot: indications and outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 118(2):245-251.
10. Geva T. Indications for pulmonary valve replacement in patients with repaired tetralogy of Fallot: the quest continues. Circulation. 2013; 128(17):1855-1857.